In juli 2018 heeft de KNMT de herziene richtlijn Tandheelkundige radiologie geautoriseerd, wat betekent dat tandartsen aan de slag kunnen met de implementatie van de richtlijn in de praktijk. Uit ervaring blijkt dat de dossiervoering rondom het maken van röntgen opnamen een aandachtspunt is. Daarom in dit artikel nogmaals de belangrijkste punten op een rij.

Rechtvaardiging

Allereerst is het belangrijk goed op de hoogte te zijn van de inhoud van de herziene richtlijn Radiologie en daarom worden hier de punten uit het hoofdstuk ‘Stralingsbescherming – rechtvaardiging’ opgesomd:

1. De afweging of een röntgenopname noodzakelijk is, mag pas worden gemaakt nadat een klinisch onderzoek heeft plaatsgevonden waaruit een vraagstelling voorkomt die niet anders dan met behulp van röntgendiagnostiek kan worden beantwoord. De reden dient vast gelegd te worden in het patiëntendossier (indicatie rechtvaardiging).
2. Het Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming (Bbs) geeft daarbij ook aan dat bij rechtvaardiging noodzaak bestaat tot het raadplegen van eerdere gegevens (medisch dossier en röntgenopnamen) van de patiënt.
3. De patiënt wordt vooraf geïnformeerd over de reden voor het maken van een röntgenopname.
4. In het patiëntendossier worden de bevindingen die op de opname zijn geconstateerd vastgelegd en ook waarnemingen die op deze opnamen zichtbaar zijn en die buiten het deskundigheidsgebied van de zorgverlener vallen, maar waarvoor verwijzing naar een andere zorgverlener nodig of wenselijk is. Dit heeft betrekking op de bevindingen die afwijken van het normale en waarvan men redelijkerwijs kan vermoeden dat deze behandeling behoeven.
5. De herhalingsfrequentie van bitewing-opnamen en de keuze van de meest geschikte opnametechniek worden bepaald aan de hand van de individuele diagnostische vraagstelling.

Aanvullend wordt in het hoofdstuk ‘Organisatorisch – verantwoordelijkheidsstructuur en procedures’ nog gesteld, dat in het patiëntendossier moet worden vastgelegd welke zorgverlener de opname heeft gemaakt.

Relatie tot patiëntendossier

Uit bovenstaande eisen komen een aantal punten naar voren, die betrekking hebben de vastlegging van het patiëntendossier. Echter, uit ervaring blijkt dat veel tandartsen hier nog niet aan voldoen en daarom een nadere uiteenzetting. Uit bovenstaande eisen zijn de volgende verplichtingen m.b.t. dossiervoering te herleiden:

• De reden voor het maken van een röntgenopname (indicatie rechtvaardiging);
• De bevindingen die op de opname zijn geconstateerd;
• Waarnemingen die op deze opnamen zichtbaar zijn en die buiten het deskundigheidsgebied van de zorgverlener vallen, maar waarvoor verwijzing naar een andere zorgverlener nodig of wenselijk is;
• Welke zorgverlener de opname heeft gemaakt.

Toelichting op indicatie en bevindingen

Uit ervaring blijkt, dat tandartsen nog moeite hebben om te voldoen aan deze eisen. En dan met name rondom de verslaglegging van de indicatie en de bevindingen. In een eerdere KNMT-brochure is een duidelijke toelichting gegeven op deze punten, wat tandartsen kan helpen in het beter voldoen aan deze eisen.

• Intra-orale-, panorama-, röntgenschedelprofielfoto’s en CBCT-opnamen
  De indicatie en uitkomst van de interpretatie van intra-orale-, panorama-, röntgenschedelprofielfoto’s en CBCT-opnamen moeten altijd in het patiëntendossier worden vastgelegd.
• Solo- of bitewing foto’s
  Bij solo- of bitewing foto’s is het niet altijd noodzakelijk om de aanleiding tot de opname in het patiëntendossier vast te leggen als er sprake is van het maken van een opname in directe samenhang met de behandeling (zoals het opsporen pijnklachten of het doen van lengtebepalingen). Datzelfde geldt voor foto’s die met een bepaalde individuele frequentie gemaakt worden, bijvoorbeeld ten behoeve van cariësonderzoek. Echter, de met de opname verkregen informatie moet dan wel worden vastgelegd in het dossier (zoals de gemeten lengte of aangetroffen caviteiten).

Tip: Maak afspraken

Om praktijk breed en op uniforme wijze te voldoen, is het advies een protocol dossiervoering op te stellen. Door het maken van centrale afspraken rondom dossiervoering (en deze uit te schrijven in een protocol of beleid) zal een praktijk haar dossiervoering veel beter kunnen uniformeren, waardoor mede de kwaliteit van informatie-uitwisseling tussen zorgverleners in een praktijk toeneemt.

Voorbeeld beleid dossiervoering

Via de Dental Management Toolkit worden praktische protocollen en formulieren aangereikt om zich te conformeren aan geldende wet- en regelgeving. Zo is in de Toolkit een ‘Voorbeeld beleid Dossiervoering’ opgenomen.

Bron

KNMT Brochure ‘Kernpunten herziene richtlijn tandheelkundige radiologie’

Dit artikel is ook geplaatst op dental INFO.